Składanie zamówienia na receptę

Imię

Nazwisko

Pesel

Telefon kontaktowy

E-mail

Dokładne informacje o lekach (nazwa, ilość opakowań, ewentualne uwagi)

Potwierdzam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Medlife Plus Sp. z o.o. z siedzibą w Dobrzykowie, przy ul. Słonecznej 24, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) oraz na komunikację za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1422 z późn. zm.).

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną drogą elektroniczną lub telefoniczną w celu realizacji zamówienia